Bulletin de pré-adhésion

COORDONNÉES

Société*
Civilité*
Nom*
Prénom*
Fonction
Adresse*
 
Code Postal*
Ville*
Pays*
Téléphone*
Fax
Email*
Site web
* Saisie obligatoire des champs

COLLÈGE

Je fais partie du collège :
Collège 1 : Chercheur, enseignant ou personnel de santé
Collège 2 : Ingénierie, fabricant, installateur, fournisseur ou prestataire de services
Collège 3 : Utilisateur de salles propres, matériels et équipements intégrés
Collège 4 : Seniors actifs

Pour les collèges 2 et 3 uniquement
• 2ème personne désignée :
Nom
Prénom
• 3ème personne désignée :
Nom
Prénom

Personnes supplémentaires :
Nom
Prénom 
 
Nom
Prénom
A réception de ce formulaire, nous vous enverrons par courrier tous les documents nécessaires à votre inscription.
Vous disposez d'un droit d'accès, de modification et de suppression aux données qui vous concernent selon l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978 "Informatique et libertés".